CASE RESIDENZA E POLITICHE PER GLI ANZIANI

Il Ministro della Salute Roberto Speranza ha istituito una commissione per la riforma dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria della popolazione anziana, presieduta da Mons. Vincenzo Paglia, col compito di aiutare le istituzioni ad indagare il fenomeno e a proporre le necessarie ipotesi di riforma. Il Sindaco di Reggio Emilia, Luca Vecchi, anche in qualità di delegato di ANCI per il welfare, ha sottolineato come le strutture sia private che pubbliche che si occupano degli anziani abbiano palesato una difficoltà nell’affrontare l’emergenza sanitaria della pandemia, anche se va riconosciuto che si è trattata di una esperienza nuova per tutti. Come affronta questa sfida l’ASP “Reggio Emilia Città delle persone”?

Siamo consapevoli che la realtà e la gestione dei servizi aziendali, a seguito dell’emergenza Coronavirus, è già cambiata e che potrebbe significativamente cambiare per il futuro. Specie per i servizi residenziali per anziani e disabili è aperto un confronto a livello nazionale e locale sulle ipotesi di riforma di tali servizi. Non possiamo ancora dire con certezza come ciò avverrà, con quali scenari e con quali modalità di erogazione dei servizi, sia in termini di dimensione e capacità di accoglienza delle strutture, oppure con quali parametri di personale, di attività svolte e di standard strutturali. Certamente saranno rafforzate le misure di prevenzione e sicurezza, saranno oggetto di modifica le norme sull’autorizzazione al funzionamento (specie per le strutture residenziali non accreditate, quali le Case di Riposo) e quelle sull’accreditamento: questo ci chiamerà a nuove e ulteriori sfide da affrontare. In questo dibattito anche noi cercheremo di portare il nostro contributo affinché insieme a nuovi standard di qualità, sicurezza e tutela della salute degli ospiti e dei lavoratori, non vengano snaturate la funzione sociale e specifica che questi servizi hanno sempre avuto, come luoghi non solo di istituzionalizzazione delle persone fragili ma di cura, riabilitazione, animazione e socializzazione, in un ambiente il più possibile familiare e ricco di stimoli per prevenire e contrastare la cronicità e mantenere o rafforzare le abilità fisiche e cognitive dei nostri ospiti. Sarà l’occasione anche per far comprendere come siano cambiati in questi ultimi 10 anni (da quando furono emanate le norme sull’accreditamento), le condizioni dei nostri ospiti, specialmente nei servizi per anziani - residenziali e diurni - e le loro condizioni di salute, con la crescita dell’età media, la presenza di pluripatologie sanitarie, la crescita della demenza e la difficoltà delle famiglie di poter accudire tali persone a domicilio. Sicuramente dovrà essere rafforzata in primo luogo l’integrazione socio sanitaria che - nella cultura e nel sapere professionale della nostra azienda è stata storicamente perseguita come valore fondamentale, sin dai tempi della nascita delle case residenza. Da alcuni anni le ASP chiedevano un cambiamento delle regole regionali con un rafforzamento del ruolo e delle ore di presenza dei medici, contrattualizzati dall’azienda, acquisendo competenze specialistiche e multidisciplinari (non solo medici di medicina generale ma geriatri, con competenze sulla demenza o sulla riabilitazione, pneumologi, etc.) , e sostenevano la necessità di un incremento dei parametri regionali di dotazione infermieristica assicurandone la presenza anche notturna. (che oggi ci è consentita in un solo nucleo/reparto sui 16 che gestiamo). Inoltre sono emerse tutte le lacune delle norme vigenti in materia di integrazione socio sanitaria. Si pensi al fatto che per una struttura come la Casa di Riposo le norme sull’autorizzazione al funzionamento non prevedono la presenza di un medico di struttura, per cui in una prima fase della pandemia, la cura degli ospiti era affidata a 32 medici di famiglia, la stragrande maggioranza dei quali nemmeno entravano in struttura; la decisione presa di intesa con l’AUSL di prevedere, a fine marzo, un medico di struttura come in CRA, ha consentito di impostare terapie adeguate, garantire un monitoraggio continuo e frenare il contagio. Le CRA non dovranno diventare strutture sanitarie o di lungodegenza, o reparti di malattie infettive, proprio perché sono nate per evitare o prevenire degenze ospedaliere, ma sicuramente dovranno vedere rafforzata questa integrazione. La questione principale che è emersa riguarda il fatto che i servizi da noi gestiti non sono per loro natura servizi sanitari ma socio sanitari o socio educativi. E sono state messe in capo al Direttore o ai nostri dirigenti e responsabili, dai vari DPCM e ordinanze, responsabilità di natura sanitaria che mal si conciliano col loro ruolo e le loro competenze. Vi è poi un problema strutturale. Da quasi vent’anni la Regione non promuove alcun programma per il finanziamento in conto capitale di adeguamenti ed innovazioni delle strutture residenziali e semiresidenziali del sistema delle CRA e dei CD: una lacuna insostenibile per una Regione che da sempre ha fatto dell’integrazione socio-sanitaria il perno delle proprie politiche di welfare. L’emergenza covid-19 ha evidenziato (si pensi alle rigide suddivisioni resesi necessarie tra Zone Rosse e Zone Bianche) la sostanziale inadeguatezza di molte CRA, nelle quali è risultato difficilissimo definire modularità ed allocazione degli spazi che consentisse di separare tra loro gli anziani nelle varie fasi del giorno in modo da garantire il distanziamento sociale (spazi refettori, sale animazioni, sale soggiorno). Allo stesso tempo si rende necessaria una inedita infrastrutturazione informatica per la nuova rete dei servizi domiciliari, residenziali, semiresidenziali che ricomprenda le ASP, così come lo sono stati i Comuni e le Unioni di Comuni di finanziamenti per dotazioni informatiche per lo Smart Working, nonché per il cablaggio delle strutture. In definitiva, come ha detto Luca Vecchi, a fronte dell’innalzamento della durata della vita, all’invecchiamento della popolazione e alla non autosufficienza, la direzione da seguire è quella della riforma delle Rsa e delle Case Residenza Anziani, e non del loro smantellamento. Soprattutto per quanto concerne i servizi residenziali rivolti a persone non autosufficienti è necessario creare contesti di familiarità e convivialità che mettano al centro la persona, la sua famiglia e le relazioni tra il servizio e il contesto esterno.

A proposito di integrazione socio sanitaria, come sono stati i rapporti con la Azienda Sanitaria Locale?

A Reggio Emilia assolutamente soddisfacenti. Ne ho voluto, in varie occasioni, darne atto anche pubblicamente. Ha esercitato una funzione di guida e affiancamento e ha sempre avuto una grande sensibilità verso il comparto socio sanitario. L’esperienza reggiana ha quindi avuto, dopo le difficoltà iniziale, il pregio di aver visto rafforzare la componente, le prestazioni e l’integrazione sanitaria. Possiamo affermare senza alcun dubbio che un livello di collaborazione e sostegno simile non ha avuto eguali nel resto del territorio regionale. L’esperienza reggiana può quindi essere additata ed assunta come una buona pratica in tutto il territorio regionale e presa a riferimento da chiunque voglia cimentarsi nel ridisegnare il futuro dei servizi socio sanitari. Sarà difficile non ripartire da qui e dalle buone pratiche che a Reggio Emilia più che altrove, grazie alla collaborazione con l’AUSL, sono state messe in campo in questi mesi, per disegnare una riforma dei servizi. Con le task force, con le USCA, con il supporto consulenziale e, quando ve ne è stato bisogno, con il comando di proprio personale, specie di quello infermieristico così difficile da reperire sul mercato, viste le assunzioni e il reclutamento di tali figure dal sistema sanitario, l’AUSL ha saputo sostenerci nel mettere in campo le risposte più adeguate alla pandemia. Resterà importante dare seguito allo studio comune, avviato prima della pandemia, di soluzioni per limitare i ricoveri in Pronto Soccorso, per verificarne l’appropriatezza e per valutare i costi/benefici della istituzione di una guardia medica notturna e festiva dedicata per le strutture socio sanitarie.

Come hanno vissuto gli anziani vostri ospiti questi mesi di pandemia?

Non nascondo che è stata per loro una esperienza traumatica, sia per i lutti, che per gli isolamenti, ma anche per la difficoltà o la fatica di comprendere quella che stava succedendo nel mondo e che così pesantemente condizionava la loro vita quotidiana. Ma poi questa consapevolezza è cresciuta e molti la stanno vivendo con pazienza e tenacia. La chiusura delle strutture ad accessi esterni e soprattutto ai familiari è stato un trauma pesante per molti di loro. Per questo,, seppur con la dovuta prudenza e con adeguati protocolli di sicurezza, dovremo riprendere le varie attività e stiamo lavorando per consentire le visite dei familiari, consapevoli che in questi mesi di isolamento, di restrizioni, di lontananza dei familiari , sono cresciuti i rischi di deperimento fisico e morale, di solitudine e di disorientamento dei nostri ospiti. Fenomeni che vogliamo e possiamo contrastare. La mancanza di contatto con i familiari (salvo le video chiamate garantite a tutti o le visite dall’esterno dai vetri delle strutture) e la sospensione delle attività di socializzazione, animazione o di uscite all’esterno, ha sicuramente avuto pesanti effetti negativi sullo stato di salute degli ospiti, sulla loro capacità di reagire. L’azienda deve comunque continuare a garantire il mantenimento delle altre attività (di assistenza, sanitarie o di animazione) senza più poter contare sull’apporto che ci davano i parenti o i volontari o quelle associazioni o singoli che svolgevano attività. Si pensi al parrucchiere - oggi provvedono OSS e animatori a fare tinte, taglio capelli e permanenti - alla musicoterapia o alla presenza di altri professionisti di attività di socializzazione, o a volontari singoli o di AVO. L’attività delle video chiamate non può avvenire a scapito delle attività di animazione e stimolazione cognitiva, così importanti per prevenire e combattere apatia, assenza di stimolazioni cognitive o il “lasciarsi andare” degli anziani causa isolamento e riduzione dei contatti e relazioni sociali. Nell’ambito del confronto promosso dalla CTSS con i soggetti gestori nelle scorse settimane si sono studiate soluzioni che possano essere attivate per consentire la ripresa delle visite qualora si confermasse il divieto del DPCM. Valutando di effettuare visite in locali totalmente separati dal resto della struttura, da utilizzare – previa validazione USL – allo scopo, escludendo quelle che prevedono attraversamenti di spazi interni alle strutture, Sia prima che dopo la sospensione delle visite, sono state consentite le visite dall’esterno attraverso i vetri chiusi a piano terra, dove si affacciano, in alcune strutture, le stanze o i saloni, oppure tramite l’accesso da scale di sicurezza, sempre rigorosamente senza ingresso in struttura, per i piani superiori; spesso questa attività richiede però un carico aggiuntivo di mobilizzazione dell’ospite, specie se allettato, dalla propria stanza ai locali o corridoi forniti di vetrate. Altre attività sono state garantite, con l’attivazione di video conferenze con parenti per condividere informazioni e aspettative, con la trasmissione a parenti di video, foto dell’ospite o di momenti di vita quotidiana interna, sono in fase di studio e allestimento le possibilità di collegamento da remoto tra esterno (parenti) e locali comuni (ospiti) in ogni struttura per consentire ai parenti di vedere in diretta quello che avviene in alcuni momenti di attività, con possibilità di attivare collegamenti da remoto anche con soggetti esterni che erano soliti svolgere in presenza attività di supporto all’animazione (ad es musicoterapia, attori, volontari). Una soluzione che potrà essere utilizzata anche per svolgere da remoto riunioni di equipe e confronti con la struttura centrale dell’ASP Il progetto principale allo studio, d’intesa con il Comune di Reggio Emilia, FCR e Ordine degli Architetti, riguarda la realizzazione del progetto “Tra le tue braccia” per realizzare in ogni CRA le cosiddette “stanze degli abbracci” in cui una separazione con una divisoria in materiale plastico o un telomorbido di una particolare plastica avvolgente consente a ospite e parente il contatto fisico protetto senza trasmissione di droplet. Ciò avverrà locali totalmente isolati dal resto delle strutture e con accesso autonomo e indipendente dall’esterno per i parenti e dall’interno per gli ospiti. L’obiettivo comune è che tale progetto sia un progetto della città e non solo di ASP, con concorsi esterni di raccolta fondi e di proposte tecnico progettuali e con il sostegno di donazioni e sponsorizzazioni tramite il fondo di mutuo soccorso del Comune.

Tornando al disegno di riforma delle politiche di assistenza agli anziani, il presidente della Commissione Ministeriale, mons. Paglia ha auspicato che “l’Italia, paese tra i più longevi ed anziani del mondo, possa mostrare un nuovo modello di assistenza sanitaria e sociale che aiuti gli anziani a vivere nelle loro case, nel loro habitat, nel tessuto famigliare e sociale”. Cosa ne pensa?

Sarà sicuramente rafforzata l’attività volta a promuovere la domiciliarità ed il cohousing e l’ASP si candida a misurarsi di nuovo su questi scenari, dopo che nel 2008 ha dovuto esternalizzare e poi rinunciare alla gestione dell’assistenza domiciliare. Vi è oggi una frammentazione dei soggetti gestori pubblici e privati, che andrebbe significativamente ridotta, e una separazione dei vari segmenti della filiera dei servizi. Bisogna riuscire a ricomporre il tutto sulla base della logica della presa in carico della persona e della famiglia, offrendo loro risposte differenziate ed appropriate, a seconda dei bisogni specifici e di quel momento di vita, sapendolo adattare e mutar, specie e quando cambiano le condizioni di non autosufficienza dell’anziano. In una Regione come la nostra questo ruolo di presa in carico è esercitato dai servizi sociali dei Comuni. Non è così in tutta Italia. Ma anche per i singoli soggetti gestori si pone la necessità di poter offrire o garantire l’intera filiera dei servizi. Come ho già detto delle Case Residenza o delle RSA ce ne sarà sempre bisogno, specialmente per quelle persone che non possono più essere gestite in un contesto familiare. Chi afferma il contrario non conosce gli utenti dei nostri servizi e finisce per condannare le famiglie che li hanno in carico a sofferenze e privazioni incredibili e alle quali non si può offrire solo un caritatevole conforto psicologico mentre si sobbarcano fatiche inumane. In ogni caso il sostegno alla domiciliarità non può essere solo una scelta di mantenimento dell’anziano in famiglia, per ridurre la pressione sui servizi pubblici e privati accreditati, ma deve garantire l’appropriatezza delle risposte sul piano professionale e della qualità di vita, affinché l’anziano, insieme a chi lo assiste, possa vivere in un contesto abitativo denso, il più possibile, di relazioni sociali e sostegni tecnico professionali in caso di difficoltà. Nessuna famiglia, che non abbia potuto accedere ai servizi residenziali e semiresidenziali, deve essere lasciata sola a gestire i percorsi assistenziali. Non ci può essere qualità se un anziano affetto da demenza è affidato ad una assistente familiare che, pur sapendo eseguire attività rivolte all’igiene personale, all’ alimentazione, o a interventi infermieristici di base, nulla sa di queste patologie, oppure se un ragazzo disabile, o una persona anziana non autosufficiente nella mobilizzazione vivono in una casa con barriere architettoniche e senza ascensore e finiscono per rimanere di fatto prigionieri nella propria abitazione, senza alcuna relazione sociale e senza stimoli che ne mantengano le capacità residue. In Italia la scelta della domiciliarità è stata di fatto una scelta privata, pagata dalle famiglie, spesso lasciate sole nel trovare una soluzione. Siamo il paese che ha affrontato questo problema principalmente con la soluzione del “badantato”, che ha i suoi pregi, ma spesso non è la soluzione più efficace e appropriata. Occorre puntare, viceversa, su una diffusa responsabilizzazione delle persone, stimolandone la ricerca di soluzioni progettate da loro e insieme a loro, con lungimiranza e con quel forte senso di civismo che ha animato la nostra comunità in altre epoche e ne ha consentito la crescita e l’elevato benessere di cui possiamo vantarci. Questo significa immaginare che non sia sempre e solo il servizio pubblico quello che deve dare le risposte e strutturare e finanziare i servizi. Il pubblico deve aiutare e sostenere le persone nelle scelte responsabili e auto organizzate che esse si riescono a dare, orientandole e creando il contesto favorevole a nuove politiche della domiciliarità basate sulla qualità e il protagonismo attivo della popolazione. Possiamo imparare molto dalle esperienze più avanzate in questo campo presenti in altri paesi europei, comprese quelle forme di convivenza in quartieri che siano dotati di alloggi per gli anziani o disabili (adatti ad accogliere persone sole o conviventi, in condizione di parziale autosufficienza, dotati di quelle soluzioni che ne consentono l’assistenza al bisogno con formule di teleassistenza, o di controllo e autonomia, consentite dalle migliori soluzioni attivabili con la domotica) che siano inseriti in un contesto urbano di servizi di sostegno diffusi, in cui sia possibile sperimentare anche forme di “cohousing” (abitazioni indipendenti con servizi e attività in comune). Nel nostro contesto possiamo pensare di andare oltre la pur positiva esperienza degli appartamenti protetti, che noi già gestiamo, allargati anche ai nuovi alloggi di Ospizio nella palazzina “Gerra. Penso poi alle attività di tutoring che la nostra ASP da alcuni anni sta offrendo, con interventi gratuiti, di supporto e assistenza, breve ma mirata, alle famiglie che cercano di mantenere a domicilio i propri anziani, fornendo loro le conoscenze tecniche e le valutazioni e i consigli sulla natura degli interventi da attuare (o verificando l’adeguatezza dell’alloggio, degli spazi o degli ausili). Allo stesso modo sosteniamo l’esperienza e supportiamo il travaglio, anche psicologico, delle famiglie con familiari affetti da demenza, non solo nelle strutture di accoglienza temporanea (un nucleo speciale residenziale o un centro diurno dedicato) ma anche con la rete dei caffè Alzheimer realizzata in collaborazione con AUSL e AIMA. La domiciliarità può essere sostenuta anche con esperienze o progetti di portierato socialesvolto non soltanto da personale assistenziale ma anche da giovani coppie o studenti, secondo i principi del mutuo aiuto e di “uno scambio” di impegni sociali (ad esempio con sconti sugli affitti a chi esercita tali funzioni o servizi. In questo quadro, non va esclusa la possibilità di favorire, da parte del pubblico, soluzioni che prevedano forme di permuta, anche temporanea, tra il proprio alloggio in proprietà (conquistato, o costruito con i sacrifici di una vita o destinato a essere dato in eredità a figli e nipoti) e un alloggio con le caratteristiche prima descritte, che consentirebbe di vivere la disabilità, o la vecchiaia con sicurezza, forti relazioni amicali e sociali e qualità della vita. Ecco allora che le politiche sociali si devono integrare con le politiche territoriali in senso ampio e con quelle urbanistiche in primo luogo. L’appropriatezza della risposta deve essere l’elemento distintivo di ogni soluzione di assistenza dell’anziano a domicilio; non ci serve una domiciliarità senza qualità. Infine un disegno di riforma come quello delineato avrebbe bisogno di ingenti risorse, anche con fondi europei dei quali si discute in queste settimane, e di una nuova visione dei servizi passando da un approccio, tutto italiano, basato sull’erogazione monetaria (a partire dalle indennità di accompagnamento o invalidità) a quello in cui è centrale diventano la cultura, la qualità e la struttura dei servizi che rendono efficaci gli interventi e le politiche.